Пальпация
При исследовании кожи пальпацию применяют для оценки физического состояния кожи, состояния сосудов и придатков кожи.
Физическое состояние
Температуру кожи измеряют, обычно, при помощи градусника в подмышечной области, где она составляет (опять же в норме) 36,6 градусов. Длительность термометрии - не менее 10 минут. Иногда прибегают к измерению температуры в других местах (часто у новорождённых и грудных детей). При этом надо иметь в виду, что нормальная температура при измерении в ротовой полости выше на 0,5 градуса а в прямой кишке на 1,0 градуса. Длительность термометрии составляет не менее 5 минут.
Влажность кожи оценивают путём пальпации на симметричных участках. Кожные покровы доллжны быть нормальной влажности. При патологических состояниях организма может наблюдаться сухость кожи или её черезмерная увлажнённость.
Толщину оценивают, собирая кожу в складку двумя пальцами (не захватывая слоя подкожной клетчатки). Исследование проводят на брюшной стенке, над грудиной, на тыльной поверхности кистей и предплечий.
Об эластичности судят, наблюдая за расправлением кожной складки. В норме расправление происходит сразу же после отпускания складки.
Плотность кожи оценивается пальпаторно, в ходе проведения других исследований (в частности толщины и эластичности).
В норме кожа имеет следующие характеристики: кожные покровы целостны, имеют гладкую поверхность, среднюю толщину, умеренную плотность, и нормальную эластичность.
Подкожная клетчатка
Толщина
Выраженность подкожной клетчатки отражает адекватность питания. Поэтому, для оценки статуса питания, помимо прочих параметров, используют и оценку подкожно жирового слоя.
Для этого оценивают выраженность клетчатки при общем осмотре. Затем собирают складки в определённых точках, захватывая не только кожу, но и клетчатку. Советской школой традиционно исследовались следующие точки: на уровне пупка (кнаружи), у края грудины, под лопатками, на внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности плеча, в области щёк.
- В настоящий момент оценка развития подкожной жировой клетчатки проводится по арифметической сумме толщины четырёх складок (по Brook):
- над musculus biceps
- над musculus triceps
- над musculus subscapularis
- над musculus suprailiaca
Измерение можно проводить линейкой, но лучше использовать специальный инструмент - колипер. Нормативы индивидуальны для возраста и пола и обычно приводятся в центильных таблицах.
Отёчность
Определение отёчности является обязательным при каждом проведении объективного обследования. Выраженные отёки, как правило, заметны ещё при осмотре. При этом, отёки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы локализуются преимущественной на нижних конечностях (стопы, голени, а у лежащих пациентов - крестец). При патологии почек отёки располагаются на лице. Косвенно о наличии отёков свидетельствуют глубокие следы от резинок и обуви.
Подтвердить наличие отёков (например при исследовании нижних конечностей) можно пальпаторно. Для этого указательным пальцем надавливают на внутреннюю сторону голени (примерно в её середине), а затем отнимают руку и проводят подушечками пальцев пальпирующей руки в месте надавливания. Если пальпаторно определяется ямка, значит, на голени имеется отёк.
Плотность
В норме подкожная жировая клетчатка не уплотнена. В патологических случаях иногда наблюдается её уплотнение (склерема), нередко в сочетании с отёчностью (склерэдема). Распространённость уплотнения может быть очень различной, и порой захватывает почти всю клетчатку.
Нередко пальпаторно удаётся выявить очаговое уплотнение подкожной клетчатки. Чаще всего, оно оказывается липомой (доброкачественная опухоль), но уплотнение представляет собой инфильтрат или опухолевый узёл.
При некоторых повреждениях дыхательных путей возможно возникновение эмфиземы кожи - накопление воздуха в подкожной клетчатке. Пальпация данной области всегда сопровождается крепитацией, по звуку напоминающей "скрип снега под ногами".
Состояние сосудов
Оценивается по данным осмотра и пальпации. При осмотре оценивают наличие извитых, расширенных вен. Пальпаторно исследуют ломкость сосудов, проверяя симптомы жгута, щипка и молоточковый симптом. В завершении исследуестя дермагрофизм.
Симптом жгута (Кончаловского-Румпель-Лееде) проверяют, сдавливая среднюю треть плеча жгутом (удобнее пользоваться манжетой аппарата для измерения давления). При этом необходимо прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока (должен сохраняться пульс ниже места сдавления). Через 5 минут манжету снимают и осматривают кожу предплечья. В норме петехиальных кровоизлияний не появляется (симптом отрицательный).
Симптом щипка - необходимо захватить двумя пальцами кожную складку (без клетчатки) и медленно повернуть её на 90 градусов, затем осмотреь кожу в области "щипка". Исследование выполняется обычно в области грудины. В норме геморрагий не появляется (симптом отрицательный).
Молоточковый симптом - перкуссионным молоточком наносят умеренной силы удары в области грудины (исследование не должно вызывать болезненности). В норме геморрагий не появляется (симптом отрицательный).
Дермографизм - реакция сосудов кожи на раздражение. Дермографизм, скорее, отражает состояние вегетативной нервной системы, нежели сосудов, однако обычно его изучают проводят именно при исследовании кожной системы, поэтому мы приводим его описание в данном разделе. Исследуют дермографизм путём проведения ручки перкуссионного молотка (в клинической практике чаще ногтя) в области грудины (наиболее удобная область). Через некоторой время по изменению окраски описывают характер дермографизма.
- Оценивают его:
- цвет (белый / красный)
- стойкость (стойкий / не стойкий)
- распространённость (разлитой / не разлитой)
Дермографизм - весьма индивидуальный показатель, отражающий взаимодействие симпатической и парасимпатической систем. Он весьма лабилен с возрастом и в пубертате.
Придатки кожи
Пальпаторно, при исследрвании кожи оценивается симптом белого пятнаПри надавливании на ногтевое ложе, окраска изменяется на более бледную (белую). В норме, при прекращении давления цвет нормализуется за 1 - 2 секунды. Удлинение времени нормализации окраски является признаком патологии и называется "положительным симптомом белого пятна". При аортальной недостаточности, наблюдается пульсация белого пятна в центре ногтевого ложа (псевдокапилярный пульс Квинке).
