Пальпация

Традиционно пальпация является одним из основных методов объективного обследования желудочно-кишечного тракта. Положение пациента - на спине, ноги чуть согнуты в коленных и тазобедренных суставах, руки вытянуты вдоль туловища. Врач располагается сидя справа от больного, лицом к нему.

Пальпации органов брюшной полости всегда предшествует сбор анамнеза. В первую очередь необходимо выяснить болит ли у пациента живот. В случае утвердительного ответа уточнить локализацию болей, их распространённость, давность появления, эффект от возможно проводившейся терапии. В некоторых литературных источниках указано, что при наличии болей проводить дальнейшее исследование живота не рекомендуется, или стоит ограничиться поверхностной пальпацией. Однако в повседневной практике нередко приходится сталкиваться с клиникой "острого живота", когда выполнение обследования всё же необходимо. В этом случае стоит помнить простое правило: пальпацию начинают с тех областей, которые не болят, зону наибольшей болезненности исследуют в последнюю очередь.

Поверхностная пальпация

Предшествует любой глубокой пальпации. Её цель - выявление болезненности и защитного напряжения мышц (иногда можно выявить и крупные объёмные образования). Если пациент жаловался на болезненность, то указанную область пальпируют в последнюю очередь

Обследуются все отделы брюшной стенки. Исследование проводят одной рукой или бимануально (как удобнее врачу), чаще 4 пальцами (однако можно и 2, 3, 5-ю). Пальцы пальпирующей руки мокнуты и выпрямлены. Пальпирующая рука совершает скользящие движения по коже живота, практически не погружаясь в него. При бимануальном обследовании одновременно пальпируются симметричные участки (например обе подвздошные области, или оба подреберья). Если исследование проводится одной рукой, то классические руководства советуют поочерёдно пальпировать симметричные участки (например, сперва правую подвздошную область, затем левую и т.д.). Другие предлагают пальпацию по или против часовой стрелки.

Оптимальным, вероятно, является бимануальное обследование парных областей (пореберья, подвздошные и боковые области) и уже одной рукой - непарных (эпи- мезо- и гипогастрий).

Глубокая пальпация

слепая кишка
поперечная ободочная кишка
сигмовидная кишка
печень (нижний край)

селезёнка
желчный пузырь

желудок
поджелудочная железа

Кишечник

Пальпируется обычно в следующем порядке:

Сигмовидная кишка

Пальпирующая рука располагается на животе в левой подвздошной области. Пальцы направлены в сторону передней верхней ости, немного согнуты (сигмовидная кишка располагается по диагонали левого нижнего квадранта). На выдохе, сдвигая кожную складку, рука проникает в глубь живота и, максимально приблизившись к его задней стенке, совершает скользящее движение перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Кишка ощущается как плотный безболезненный эластический цилиндр (длина у взрослых около 15 см.).

Возможен вариант, когда ладонь пальпирующей руки размещается снаружи (на гребешке подвздошной кости). Остальные действия не изменяются.

Слепая кишка

Ладонь пальпирующей руки располагается на правой верхней передней ости, пальцы направлены влево и вверх (к пупку - слепая кишка идёт по диагонали, словно зеркально отображение сигмовидной). На выдохе, сдвигая кожную складку, рука проникает в глубь живота, в направлении сверху вниз, изнутри кнаружи. Приблизившись к его задней стенке живота, рука совершает скользящее движение перпендикулярно длиннику кишки. Кишка ощущается как мягкий, эластический, безболезненный эластический валик (шириной около 3 см.).

Поперечно-ободочная кишка

Проводится бимануально. Кончики пальцев пальпирующих рук располагаются симметрично, на 2-3 см выше пупка по краям прямых мышц живота параллельно ходу кишки (идёт в пупочной области горизонтально). На выдохе пальцы погружаются в глубь в живота (при этом прямые мышцы немного сдвигаются к центру), затем производят скользящее движение сверху вниз. Кишка ощущается как плотный безболезненный цилиндр (диаметр у взрослого 2-3 см.).

Печень

Перед началом пальпации необходимо определить локализацию нижнего края печени. Для этого палец-плессиметр располагают на уровне верхнеё передней ости, параллельно нижнему ребру. Перкутируют по средне-ключичной линии снизу вверх, постепенно приближаясь к рёберной дуге. В норме, край печени совпадает с последней.

Выделяют два метода пальпации: Стражеско и Образцова-Стражеско. Первый применяют преимущественно у детей младшего возраста. Второй используют значительно чаще.

1. Пальпация по методу Стражеско:

Положение больного на спине, ноги немного согнуты в коленных и беренных суставах. Без подушки. Руки - вдоль туловища. Пальцы пальпирующей руки устанавливаются непосредственно над нижним краем печени (найденным перкуторно) и совершают соскальзывающее движение снизу вверх.

2. Модификация метода - пальпация по Образцову-Стражеско:

Положение больного то же. Пальпирующую руку кладут на правый фланк живота, кончики пальцев чуть ниже уровня ранее найденного края печени, направлены к рёберной дуге. Второй рукой плотно охватывают правую половину нижнего отдела грудной клетки (как бы "фиксируя" печень). На выдохе погружают пальпирующую руку вглубь живота, на вдохе немного выводят, продвигая вверх и вперёд. На выдохе вновь погружают и т.д. При достижении края печени, на выдохе ощущается проскакивание края печени мимо пальцев (между пальцами и рёберной дугой).

В норме край печени острый, эластичный, безболезненный.

Селезёнка

В норме селезёнка не пальпируется. Тем не менее, спленомегалия - частое явление во врачебной практике, поэтому ниже приводится методика пальпации селезёнки.

Пальпирующую руку устанавливают ладонью на левом фланке живота, кончики пальцев направлены к рёберной дуге. Один из пальцев пальпирующей руки (чаще средний) устанавливают под X ребром, в точке окончания свободного края XI ребра. Второй рукой фиксируют левую половину грудной клетки (обычно - надавливанием на рёберную часть). На выдохе, смещая кожную складку, пальпирующая рука погружается в под рёбра на достаточную глубину, чтобы между пальцами и рёберной дугой мог проскочить край селезёнки. На вдохе нижний полюс селезёнки опускается и сперва ощущается тыльной стороной пальцев, а затем "проскакивает" ещё ниже и в какой-то момент ощущается уже кончиками пальцев.

Возможен другой вариант исследования - пальпация по Сали. При этом положение пациента - на правом боку, правая нога - выпрямлена, левая - согнута в колене, обе руки (ладони) приведены под правую щёку. Действия врача те же что и при обычной пальпации.

Необходимо соблюдать крайнюю осторожность при проведении исследования - селезёнка (особенно патологически изменённая) - чрезвычайно легко травмируемый орган.

Желчный пузырь

Расположен орган под нижней поверхностью печени, вплотную примыкая к ней. Проекция на передней брюшной стенке приходится на точку пересечения правой прямой мышцы живота с рёберной дугой. Она называется точкой Кера.

Симптом Кера - болезненность при толчкообразном движении ладони в правом подреберье.
Симптом Мёрфи - усиление болей при глубокой пальпации в точке Керра на высоте вдоха.
Симптом Ортнера-Грекова - болезненность в правом подреберье при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге.
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в следствие раздражения диафрагмального нерва воспалительным процессом в желчном пузыре).
Симптом Ионаша - повышенная чувствительность в затылочной области, в области прикрепления трапецевидной мышцы (здесь проходит раздражённый затылочный нерв).
Симптом Боаса - болезненность при пальпации поперечных отростков остистых позвонков, на уровне th IX - th XI (зона гиперестезии Захарьева-Геда).

Желудок

Теоретически возможно пропальпировать нижнюю границу желудка и его пилорический отдел. Пальпирующая ладонь лежит продольно на животе по средней линии, пальцами в сторону мечевидного отростка (кончики пальцев на 2-4 см выше пупка). На выдохе, сдвигя кожную складку пальцами, пальпирующую ладонь погружают в живот, достигают позвоночника и "соскальзывают" по нему. Пальпации доступна только та часть желудка, которая лежит на позвоночнике. Если большую кривизну удастся пропальпировать, то она ощущается как мягкий, гладкий, безболезненный валик. На практике пальпаторно определить нижнюю границу желудка чрезвычайно трудно (а пилорический отдел ещё труднее), и при объективном обследовании большинства пациентов этим методом не пользуются. Едва ли не единственная ситуация, когда пальпация необходима - подозрение на опухолевый процесс (определить объёмное образование в области желудка сравнительно легко).

Поджелудочная железа

Большинство специалистов сходятся во мнении, что в норме поджелудочная железа не пальпируется. Однако в литературе это мнение не является единодушным, поэтому ниже приводится методика пальпаторного исследования. В любом случае, выполнить исследование результативно - чрезвычайно трудно, в результате глубокого залегания железы.

Исследование по Гроту.

Производится в положении пациента лёжа. Правая рука пациента согнута в локте (пальцы собраны в кулак) и подведена под поясницу. Ноги согнуты в коленях.

Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте. Направление - к позвоночному столбу. На выдохе пальцы погружаются в брюшную полость, достигая позвоночника, и соскальзывают по нему в перпендикулярном направлении. Поджелудочная железа ощущается как валик идущий в косом направлении, пересекая позвоночный столб, в норме - болезненна при пальпации.

Возможно проведение исследования бимануально - вторая рука оказывает сверху давление на пальпирующую, помогая ей погружаться в брюшную полость.