Аускультация
Аускультация лёгких выполняется в тех же точках, где проводилась сравнительная перкуссия лёгких. При этом раструб стетоскопа также поочерёдно переставляют на симметричные участки. При исследовании по средне-ключичной линии, аускльтацию правого лёгкого можно продолжить и ниже II ребра. В каждой точке необходимо выслушивать не менее 2 дыхательных циклов.
- При аускультации лёгких оценивают:
- характер дыхания (везикулярное, жёсткое, пуэрильное и другие)
- наличие хрипов в лёгких (нет / есть - описать характер)
Характер дыхания
В описании характера дыхания в медицинской литературе нет единого мнения о том, какие виды дыхания существует и что они собой представляют. Так большинство авторов сходится во мнении, что в норме, над большей частью поверхностей лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Однако на основании чего дыхание может быть охарактеризовано как везикулярное, чётких указаний нет. Часть авторов говорит, что отличительная черта этого типа - вдох, равный 1/3 выдоха. Другие уверяют, что везикулярное дыхание - это в первую очередь совоебразный дыхательный шум - непрерывный, равномерный, мягкий, напоминающий звук "ф". Вероятно правы и те и другие, однако что считать основополагающим - соотношение вдоха и выдоха или сам дыхательный шум - не понятно. Поэтому далее характер дыхания описывается с учётом всех возможных характеристик.
Соотношение вдоха и выдоха может для простоты отображен при помощи аускультограммы.
| Вараинты аускультограмм | |
| Везикулярное дыхание |  |
| Пуэрильное |  |
| Жёсткое дыхание | |
| Бронхиальное дыхание |  |
Пуэрильное дыхание - норма для детей в возрасте до 5 лет. Вдох равен выдоху. Звук сравнительно более громкий и чёткий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомическими особенностями детей - более тонкая грудная клетка). У детей старше 5 лет и взрослых - патология.
Жёсткое дыхание - сопровождает любой бронхит, любое ОРВИ. Жёсткое дыхание сигнализирует о воспалении бронхов или лёгочной ткани. Вдох равен выдоху. Дыхательные шумы - достаточно громкие, грубые.
Пуэрильное и жёсткое дыхание нередко достаточно трудно отличить друг от друга. Для этого исследуется его распространённость. Пуэрильное дыхание, как правило, выслушивается равномерно над всех поверхностью лёгких, жёсткое - обычно, локально (соответствует локализации воспалительного очага).
Бронхиальное дыхание также является следствием некоторых заболеваний и представляет собой проведение дыхательных шумов с гортани и трахеи, вследствие определённого изменения лёгочной ткани. Выдох - 1/3 вдоха. Аускультативно - это самый грубый, громкий тип дыхания.
Выделяют также ещё один, более редкий тип - амфорическое дыхание. Оно выслушивается над полостными образованиями лёгких, соединённых с просветом бронха. По звуку оно напоминает звук воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры).
- Кроме того, выделяют несколько так называемых патологических типов дыхания (это сложившийся термин и в него не включают жёсткое, пуэрильное и бронхиальное, хотя они и не выслушиваются в норме). К патологическим типам относят:
- Дыхание Чейн-Стокса - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апное (до 1 минуты). Затем цикл повторяется.
- Дыхание Грокко (диссоциированный тип дыхания) - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апное.
- Дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) - несколько обычных дыхательных движений прерываются апоное (до 30 секунд).
Все патологические типы дыхания свидетельствуют о тяжёлом поражении головного мозга (разной этиологии). Прогноз при их выявлении - сомнительный.
Хрипы
- При выслушивании хрипов в лёгких, оцениваю их:
- характер (сухие / влажные)
- калибр (крупно- / средне- / мелкопузырчатые)
Сухие хрипы характерны для бронхита. Принципиально выделяют 2 типа сухих хрипов - свистящие и жужжащие. Свистящие свидетельствуют о сужении просвета (бронхобструктивный синдром, например при астме). Жужжащие возникают при вибрации мокроты в просвете бронха (считается, что она, подобно гитарным струнам пересекает просвет в разных местах и вибрирует при прохождении воздуха).
Влажные хрипы - характерны для бронхита или пневмонии (для последней также характерно укорочение перкуторного звука над очагом).
Крепитация
Крепитация - специфический звуковой феномен, строго говоря, не относящийся к хрипам. Крепитация напоминает "хруст снега под ногами", некоторые авторы сравнивают её с "шуршанием полиэтилена". Она возникает при поражении терминальных бронхов, бронхиол и альвеол, когда на выдохе происходит слипание альвеол, а на вдохе большое их число расправляется с характерным звуком. Непосредственная причина - нарушение выработки сурфактанта. Крепитация лучше выявляется при глубоком дыхании.
Шум трения плевры
Выявляется, чаще всего, при сухом (фибринозном) плеврите. Аускультативно напоминает трение друг о друга двух листков бумаги или материи. В отличие от хрипов, выслушивается в обе фазы дыхания.
Бронхофония
Исследование аналогично определению голосового дрожания и является как бы его "аускультативным аналогом". Выслушивание проводится в тех же точках, где определялось голосовое дрожание. Пациента при этом просят произносить шёпотом слова, содержащие много шипящих звуков (например чашка чая). В норме отчётливо расслышать слова не удаётся. Если же звуки слышны чётко, значит имеется уплотнение лёгочной ткани (как при положительном симптоме голосового дрожания).
В норме симптом бронхофонии отрицательный.
Симптом Домбровской
Устанавливают раструб фонендоскопа в области верхушечного толчка и выслушивают сердечные тоны. Затем переносят его в симметричную область справа. В норме сердечные удары здесь практически не выслушиваются (симптом Домбровской отрицательный). Если они слышны достаточно чётко, значит имеется уплотнение лёгочной ткани - по аналогии с бронхофонией (симптом Домбровской положительный).
Симптом Д. Эспина
Раструб фонендоскопа устанавливают над остистым отростком VII грудного позвонка. Аускультацию проводят, смещая раструб в направлении снизу вверх. Ребёнка просят произносить шёпотом "кис-кис". В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области остистых отростков I - II грудных позвонков. В патологических случаях (при увеличении бифуркационных лимфоузлов) наблюдается усиление проведения звука ниже указанной в норме границы.
